RUB
Актуально для женщин - статья компании СибПрибор, ООО
Premium Gold
Отзывов: 0

Актуально для женщин

Актуальные вопросы лечения предменструального синдрома и фибрознокистозной мастопатии

ВВЕДЕНИЕ

На современном этапе среди эстетических операций наибольшей популярностью пользуются операции по увеличению объема молочных желез (МЖ), а единственный эффективный и безопасный метод аугментационной маммопластики – эндопротезирование. Выбор имплантатов определяется целью операции и предпочтением, которое отдаст пациентка тому или иному наполнителю. Показанием к данной эстетической операции у женщин старше 18 лет является желание увеличить объем и улучшить форму молочных желез. Среди факторов риска при эндопротезировании молочных желез сегодня фигурируют капсульная контрактура, протекание некоторых силиконовых протезов, реакция отторжения и снижение диагностической ценности маммографии. В доступной медицинской литературе практически не обсуждается вопрос наличия у пациенток дисгормональной патологии молочных желез до эндопротезирования и течение этого заболевания после операции, хотя доброкачественные заболевания молочных желез выявляют у 30% женщин в возрасте до 30 лет и у 60% в возрасте старше 40 лет. Наиболее часто наблюдается диффузная форма доброкачественной дисгормональной дисплазии молочных желез, однако среди пластических хирургов вопрос наличия или отсутствия фонового заболевания молочных желез обсуждается мало. Следует ли лечить мастопатию перед эндопротезированием молочных желез? Что является терапией выбора у пациенток с мастопатией, перенесших эндопротезирование? Постараемся ответить на эти и ряд других вопросов по данной теме. 2 ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ И ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Диагностика дисгормональной патологии МЖ у женщин после маммопластики, правильная интерпретация полученных клинико-анамнестических и лабораторных показателей, данных лучевых методов исследования, а также определение формы мастопатии у каждой конкретной пациентки весьма актуальны. Какие-то из этих проблем ежедневно возникают у многих специалистов (гинекологов, онкологов, врачей лучевой диагностики). Фиброзно-кистозную болезнь (ФКБ), по данным разных исследователей, выявляют примерно 

Актуальные вопросы лечения предменструального синдрома и фибрознокистозной мастопатии Ч. Мустафин, кандидат медицинских наук, доцент кафедры радиотерапии и радиологии РМАНПО О. Усольцева, кандидат медицинских наук, Иркутский государственный медицинский университет (ИГМУ) Москва, Иркутск, Россия

 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

2 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ XVIII • №3 • 2019

у 50–60% женщин в возрасте от 30 до 50 лет [1]. Клиническая практика подтверждает, что большинство больных с гинекологическими, а особенно нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями имеют ту или иную патологию молочных желез. Доказана связь изменений в молочной железе при мастопатии с нарушением функционального состояния яичников и менструально-репродуктивной функции [4]. При этом наиболее высокую группу риска тяжелой патологии молочных желез представляют собой женщины с гиперпластическими процессами в гениталиях. Многочисленные исследования показали единство генеза при гиперпластических процессах в органах-мишенях и женских половых органах [5]. При этом все механизмы, регулирующие формирование гинекологической патологии, реализуют свое действие и в молочных железах. Рассматривать изолированно патологии гениталий и патологии молочных желез абсолютно неправильно. 

А. Основные определения

Предменструальный синдром (ПМС) – комплекс эмоционально-психических, поведенческих, соматических и когнитивных нарушений, развивающихся во второй половине менструального цикла и нарушающих привычный образ жизни и работоспособность [1, 2]. В гинекологической клинике частота его встречаемости составляет 50–80%. Заболевают женщины с регулярным овуляторным менструальным циклом (МЦ); пик заболевания приходится на репродуктивный период. Согласно данным литературы за медицинской помощью с жалобами на ПМС обращаются не более 20% пациенток. Многие женщины или вообще не обращаются к врачам, или делают это довольно поздно, считая данное состояние нормальным перед наступлением менструации [1, 2]. Мастопатия – обобщающее название доброкачественных изменений молочных желез, значительно различающихся между собой по анатомическим признакам, клиническим проявлениям. Доброкачественная дисплазия молочной железы (синонимы: мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь) – нарушение дифференцировки эпителия, его атипия, а также нарушение гистоструктуры, но без инвазии базальной мембраны и с возможностью обратного развития. Непролиферативная форма представлена разрастанием плотной соединительной ткани (с участками гиалиноза), в которой наблюдаются атрофичные дольки и кистознорасширенные протоки. Пролиферативная форма характеризуется пролиферацией эпителия, миоэпителия или содружественным разрастанием эпителия и соединительной ткани. К разновидностям этой формы мастопатии относят аденоз (мазоплазию), разрастание внутрипротокового и долькового эпителия и склерозирующий (фиброзирующий) аденоз. 

Б. Симптоматика

Основной диагностический критерий предменструального синдрома – четкая связь симптомов с менструальным циклом – возникновение клинических проявлений за 7–14 дней до месячных и их прекращение после менструации. Предменструальный синдром можно с уверенностью назвать «состоянием-загадкой». Перечень патологических симптомов при ПМС велик, а проявления индивидуальны. Двух пациенток с совершенно идентичными проявлениями данного синдрома не существует. Выраженность клинических проявлений ПМС также неоднозначна. Симптомы ПМС принято классифицировать по группам. Вегетососудистые нарушения – головокружения, внезапные «скачки» артериального давления, головные боли, тошнота и (реже) рвота, боли в области сердца, учащенное сердцебиение. Нервно-психические нарушения – повышенная раздражительность, плаксивость, депрессия, немотивированная агрессия. У женщины резко изменяется настроение, она в буквальном смысле начинает искать «пятый угол». Со временем женский предменструальный синдром, хоть он и не относится к инфекционным заболеваниям, часто «поражает» всех членов ее семьи. Обменно-эндокринные нарушения – повышение температуры тела и озноб, периферийные отеки, сильная жажда, одышка, нарушения в работе пищеварительной системы (метеоризм, диарея или запор), снижение памяти.

В. Патогенез

Основной механизм, приводящий к развитию и ПМС, и дисгормональной патологии МЖ – интоксикация – патологическое состояние, вызванное действием на организм вредных веществ или токсинов и проявляющееся нарушением деятельности основных систем организма (нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, опорно-двигательной, выделительной, покров

 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

3  ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ XVIII • №3 • 2019

ных тканей). Токсическое воздействие на организм может происходить под влиянием веществ, попавших в организм из внешней среды, или образующихся в самом организме из-за нарушения обменных процессов; в последнем случае идет процесс аутоинтоксикации, или эндогенной интоксикации. С водой, пищей, вдыхаемым воздухом современный человек может получить множество видов вредных веществ. Токсиканты способны вызывать такие опасные патофизиологические проявления, как отравление, канцерогенез (возникновение злокачественных новообразований), мутагенез (нарушения в генетическом аппарате клеток), количественно-качественные изменения в процессе кроветворения и самые разнообразные отклонения в обмене веществ, приводящие к ухудшению качества жизни, преждевременному старению организма, сокращению продолжительности жизни. Причиной эндогенной интоксикации могут быть нарушения в функционировании основных дезинтоксикационных органов и тканей – печени, почек, кожи, крови, лимфы, тканевой жидкости. Среди них можно отметить затруднение процессов выведения (ослабление функции кишечника, печени, почек, кожи), обезвреживания естественных соединений, участвующих в обмене веществ (недостаточность внутриклеточных и тканевых дезинтоксикационных функций, дефицит витаминов, ферментов, антиоксидантов). Эндогенная интоксикация проявляется недомоганием, разбитостью, головокружением, головной болью, тошнотой, рвотой, повышением артериального давления, невралгией, снижением сопротивляемости организма к воздействию неблагоприятных факторов. Такая аутоинтоксикация способствует возникновению или осложнению течения многочисленных заболеваний, включая поражения, вызываемые собственной условно-патогенной микрофлорой, которая при активном состоянии иммунной системы не имеет возможности проявлять свои болезнетворные свойства. Основные изменения при ПМС наблюдаются именно со стороны центральной нервной системы. Длительный психический стресс, поскольку даже необоснованное чувство страха приводит к развитию дистресс-синдрома, приводит к превалированию процессов возбуждения над процессами торможения в ЦНС, а затем к нарушению ритмичности выделения гипоталамусом рилизинг-факторов, изменению слаженной работы гипофиза, что в свою очередь ведет к дисфункции эндокринных органов, а также усугубляет течение мастопатии. Один из факторов риска развития заболеваний молочных желез – избыточная масса mела. 

Ожирение часто сопровождается инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, что способствует повышению в организме выработки инсулиноподобного фактора роста (ИПФР). Избыточный жир служит источником внегонадного синтеза половых стероидов, в частности андрогенов, которые под воздействием фермента ароматазы преобразуются в эстрогены, что сопровождается гиперэстрогенией.

Недостаточное поступление с пищей жизненно необходимых веществ

После овуляции женский организм испытывает дефицит витаминов, макро- и микроэлементов, что и служит толчком к развитию ПМС. У женщины резко меняются пищевые пристрастия. В попытке обеспечить организм всем необходимым она начинает поедать все, что «попадается на глаза», и чаще всего в организм попадают сладости. Многим при ПМС помогает главный женский энерготоник – шоколад. Но сладости не решают проблемы, поскольку, запуская углеводный путь энергообеспечения организма, вызывают еще более значительной дефицит витаминов макро- и микроэлементов. И патологический круг замыкается. Недостаточное поступление с пищей жизненно необходимых веществ сопровождается снижением противодействия организма нежелательным проявлениям хронически протекающих заболеваний (болезней крови, сахарного диабета, злокачественных опухолей, авитаминозов). Снижается барьерная функция кожи и слизистых оболочек, появляется опасность возникновения заболеваний, обусловленных аутоинфекцией (собственной условно-патогенной микрофлорой). Большинство вышеперечисленных факторов риска приводят к синдрому хронической интоксикации и системному воспалению. 3 МЕТОД ОБЗОРНОЙ МИКРОВОЛНОВОЙ РАДИОТЕРМОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДИСГОРМОНАЛЬНОЙ МАСТОПАТИИ У ЖЕНЩИН Метод обзорной микроволновой радиометрии при исследовании молочной железы, основан на том, что при фиброзной мастопатии в тканях увеличиваются кровоснабжение и соответственно тепловыделение [6]. Фиксируя изменение внутренней тем

 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

4 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ XVIII • №3 • 2019

пературы ткани молочной железы, врач получает возможность прогнозировать и дифференцировать происходящие в молочной железе дисгоромональные и воспалительные процессы. Для осуществления диагностики используют радиотермометр с компьютерным и программным обеспечением, измеряющий в диапазоне сверхвысоких частот интенсивность собственного электромагнитного излучения молочной железы, которое пропорционально температуре тканей. Обследование пациенток проводят обычно через 3 месяца после операции аугментационной маммопластики в положении лежа на спине, руки под головой. Измеряют температуру в 9 симметричных точках каждой молочной железы (8 точек в 8 квадрантах и одна на сосково-ареолярном комплексе). Информация о температуре отображается на трехзначном табло с дискретностью 0,1° С. На полученном с помощью компьютерного анализатора изображении получают среднее значение температуры ткани молочных желез (СрВнТМЖ), которое принимают за стандарт – индивидуальную норму для конкретной пациентки, – а также температуру всех сегментов молочных желез, полученную в ходе измерения. Конкретные значения температуры, измеренной в разных точках молочной железы, сравнивают со стандартом и определяют величину их превышения по отношению к стандарту (рис. 1). 

Предложенный способ позволяет неинвазивно безболезненно и безопасно определять латентные капсулярные маститы молочных желез после эндопротезирования, которые, как правило, не сопровождаются жалобами и не имеют клинических проявлений (вариант радиотермограммы показан на рис. 2). В результате врач может провести консервативное лечение и тем самым предотвратить развитие ФКМ и капсулярной контрактуры (вариант радиотермограммы при выраженном воспалительном процессе и ФКМ показан на рис. 3).

4 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА И ДИСГОРМОНАЛЬНОЙ МАСТОПАТИИ

Предменструальный синдром – достаточно серьезное нарушение здоровья. Многие женщины пыта

Рис. 1. Радиотермограмма молочных желез после эндопротезирования у пациентки без признаков ФКМ и воспаления

Рис. 2. Радиотермограмма молочных желез после эндопротезирования. Слабо выраженный воспалительный процесс, склонность к образованию фиброза. Рекомендовано местное консервативное лечение

Рис. 3. Радиотермограмма молочных железы после эндопротезирования. Выраженный воспалительный компонент, ФКМ и склонность к образованию фиброза. Рекомендовано комплексное консерватиное лечение

 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

5  ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ XVIII • №3 • 2019

ются решить проблему самостоятельно – принимают успокоительные, обезболивающие, чтобы избежать проблем на работе и дома, стараются меньше общаться. Делать этого не нужно. Сегодня современная медицина предлагает конкретные меры для облегчения самочувствия при данном синдроме. Каждая женщина с предменструальным синдромом может и должна пройти обследование и получить грамотные рекомендации специалиста. Лечение и профилактика предменструального синдрома и фиброзно кистозной мастопатии требуют комплексного, системного подхода. При этом необходим следующий комплекс мероприятий: – системная детоксикация организма; – адекватная защита от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды; – нормализация функций выделительных систем для регулярного самоочищения организма; – полноценное сбалансированное питание; – рациональное движение. В основе инновационной идеологии по созданию оздоровительно-очищающей системы находится такое базовое положение, как сочетание в диете компонентов, направленных на активацию в организме дезинтокационных и выделительных процессов [9]. Это позволяет обеспечить долговременное течение процесса дезинтоксикации. Пищевые вещества органической и минеральной природы в составе каждого из продуктов оздоровительно-очищающей системы сбалансированы в отношении совместимости и содержания жизненно незаменимых аминокислот, жирных кислот, сахаров, витаминов, макро- и микроэлементов. Общий алгоритм использования комплекса натуральных продуктов программы предусматривает: – ликвидацию дисбаланса отдельных компонентов в сложной структуре поступающих с пищей жизненно необходимых веществ; – нормализацию обменных процессов. В состав продуктов оздоровительно-очищающей системы были включены вещества с метабиотической активностью, предупреждающие и коррегирующие нарушения в микробиоценозе организма, а также предотвращающие развитие дисбактериоза. Другими словами, каждый продукт, входящий в комплекс программы, не только выполняет определенные физиологические функций, но и обеспечивает восполнение дефицита питательных веществ для микробиоты кишечника.

Препараты для лечения ПМС и дисгормональной мастопатии

Лекарственный препарат мастодинон (Бионорика, Германия)

Основной компонент лекарственного препарата мастодинон – экстракт плодов прутняка обыкновенного (cин. – авраамово дерево, лат. Vitex аgnus castus). Кроме того, в его состав входят активные компоненты других растений: стеблелиста василистниковидного, фиалки альпийской, грудошника горького, касатика разноцветного, тигровой лилии, ириса. Vitex agnus castus широко применяется в лечении многих гинекологических заболеваний – расстройства менструального цикла, аменореи, недостаточности лютеиновой фазы, предменструального синдрома. В терапии фиброзно-кистозной болезни молочных желез препарат применяют с 1975 года. Содержащиеся в нем биологически активные вещества (детерпены) оказывают стимулирующее воздействие на дофаминовые D2-рецепторы передней доли гипофиза, что приводит к снижению секреции пролактина и регрессу патологических процессов в молочных железах, купированию циклического болевого синдрома при мастопатии и предменструальном синдроме. При этом эффективность фитотерапевтического лекарственного средства мастодинон сопоставима с эталонным эффектом от приема гормональных препаратов [1, 3]. Наши многолетние исследования эффективности применения мастодинона при лечении дисгормональной патологии молочных желез подтвердили наличие у него еще одного крайне важного свойства, а именно – способности нормализовать функциональное состояние вегетативной нервной системы Все это позволяет использовать данный препарат для «прикрытия» молочной железы от нежелательных эффектов, которые могут развиться при назначении различных гормональных препаратов – комбинированных оральных контрацептивов, препаратов заместительной гормональной терапии, препаратов для стимуляции овуляции или суперовуляции в рамках вспомогательных репродуктивных технологий. При систематизации многообразных клинических проявлений доброкачественной дисплазии молочных желез, развившихся у обследованных нами пациенток после эндопротезирования, было выявлено, что основной их жалобой оказалась умеренно выраженная масталгия, носящая циклический характер [2]. Мы оценили динамику выраженности клинических проявлений в группах пациенток. Оказалось, что после эндопротезирования молочных желез клиническая симптоматика мастопатии, имевшейся у пациенток еще до операции, усиливается, что подтверждает прогрессирование заболевания в первый год после вмешательства. Однако 

 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

6 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ XVIII • №3 • 2019

применяемые в настоящее время общепринятые статистические методы позволяют выявить только общую тенденцию развития ситуации. А чтобы учитывать индивидуальные особенности каждой обследуемой женщины, необходимо разработать такие методы врачебной оценки, которые давали бы возможность на фоне общих закономерностей делать доказательные выводы о состоянии здоровья молочных желез в каждом конкретном случае. Использование принципов доказательной медицины при проведении комплексной и сравнительной оценки данных лучевой диагностики у пациенток с диффузной дисгормональной дисплазией молочных желез позволяет сформулировать ведущий диагностический алгоритм и определить диагностические коэффициенты для каждой конкретной формы заболевания. Лекарственный препарат мастодинон имеет высокую доказанную эффективность при терапии доброкачественной диффузной дисгормональной дисплазии молочных желез (№ 60.0 по МКБ-10), в том числе у пациенток после эндопротезирования. При этом значимыми критериями оценки эффективности его применения стали не только клинические симптомы, но и определенные нами объективные эхографические показатели (толщина премаммарной клетчатки, фиброгландулярного слоя и ретромаммарной клетчатки) [1]. Наше исследование также достоверно показало, что отсутствие терапии у пациенток с дисгормональной патологией молочных желез после эндопротезирования приводит со временем к неблагоприятному прогрессированию основных клинических симптомов. Учитывая, что препарат мастодинон является безрецептурным и негормональным лекарственным средством с доказанной терапевтической эффективностью и благоприятным профилем переносимости и безопасности, открываются перспективы его использования не только гинекологами и онкологами, но и пластическими хирургами, в частности у пациенток с мастопатией (сформировавшейся как до, так и после эндопротезирования молочных желез), а также в целях улучшения течения послеоперационного периода. 

Препараты на основе березового гриба чага

Один из представителей природных полифенолов – березовый гриб чага. Чага включена в 11-ю фармакопею СССР как лекарственный гриб. Прием отваров и настоек гриба улучшает состояние больных при опухолях любой локализации: содержащиеся 

в нем полезные компоненты способствуют укреплению иммунитета. Плодовое тело чаги имеет в своем составе меланин, щавелевую, муравьиную, уксусную кислоты, полисахариды, клетчатку, смолы, макро- и микроэлементы (особенно много в чаге калия, магния и марганца), которые в комплексе улучшают аппетит, устраняют боли. Чага обладает противомикробным, противовоспалительным, выраженным антиоксидантным, радиопротекторным и детоксикационным свойствами. Применение гриба благотворно сказывается на работе центральной нервной системы, способствует снятию обострений хронических заболеваний, восстановлению функций желудочно-кишечного тракта. Препараты березового гриба действуют как активные биогенные иммуномодуляторы, они увеличивают защитные свойства организма, стимулируют работу центральной нервной и нейрогуморальной систем, улучшают обмен веществ. Чага активизирует обмен веществ и в мозговой ткани (что проявляется повышением биоэлектрической активности коры головного мозга), активизирует заторможенные ферментные процессы, регулирует деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В Иркутске удалось получить экстракт чаги в удобной и биологически доступной форме. Этот продукт – «БиоЧага», – по сути, полноценный высококонцентрированный экстракт березового гриба, который сегодня используют как препарат с патогенетически обоснованным действием для лечения ПМС и диффузной формы мастопатии у женщин репродуктивного возраста. При его применении отмечен устойчивый положительный клинический эффект и отсутствуют присущие гормональной терапии факторы риска [ссылка]. При приеме «БиоЧаги» уже к концу 2-го месяца лечения у большинства пациенток наблюдали значительное улучшение субъективных симптомов мастопатии и признаков восполения – уменьшение или полное исчезновение чувства болезненности, набухания, снижение плотности, тяжести и напряжения тканей молочных желез, ослабление болезненности при пальпации. Кроме того, пациентки отметили положительное влияние терапии на свое психоэмоциональное состояние: у них уменьшились чувства тревоги, страха, исчезли симптомы канцерофобии, улучшилось настроение.

*** Вариант радиотермограммы после комплексного консервативного лечения у пациентки, получившей соответствующие рекомендации после первичного обследования, показаны на рисунке 4.

 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

7  ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ТОМ XVIII • №3 • 2019

4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПМС и диффузная мастопатия не опасны для жизни. Тем не менее оставленные без внимания и адекватного лечения, они причиняет существенные неудобства как страдающим ими женщинам, так и их близким. Оставленные без врачебного внимания ПМС и мастопатия могут привести к сексуальной дисгармонии, что, в свою очередь, способно утяжелить течение болезни молочных желез. Длительно существующая мастопатия – ведущий фактор риска развития капсулярной контрактуры. Учитывая широкое распространение мастопатии среди женского населения, относительно невысокую эффективность лечения, а также достаточно высокие экономические затраты и потери, связанные с этой патологией, актуальность дальнейших исследований очевидна. Вместе с тем сегодня мы имеем удобную для широкого применения в практическом здравоохранении модель диагностики и объективной оценки эффективности терапии доброкачественной дисплазии молочных желез, что позволяет вывести на качественно новый уровень проводимую раннюю профилактику рака молочных желез.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Р адзинский ВЕ. Молочные железы и гинекологические болезни. – М., 2010. 2. Ф илиппов ОС. Доброкачественные заболевания молочных желез. Руководство по диагностике и лечению. – М.: Медпресс-информ, 2007. 3. O lawaiye A, Withhiam-Leitch M, Danakas G, et al. Mastalgia: a review of management. Gynecol Endocrinol, 2001;(Suppl. 6):37–43. 4. Р ожкова НИ. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы. Под ред. Павлова АС. – М.: Медицина, 1993. 5. Р уководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез. Изд. 2-е, доп. и перераб. Под ред. Труфанова ГЕ. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. 6. В ласов ВВ. Введение в доказательную медицину. – М.: Медиа Сфера, 2001. 7. Ц ой ЛК. Лекарственная терапия диффузной мастопатии и ПМС. Эффективная фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология, 2010;(3):2–7. 9. O lawaiye A, Withiam-Leitch M, Danakas G, et al. Mastalgia: a review of management. J Reprod Med, 2005;№12(50):933–939. 10. T onkikh OS, Sotnikova LS, Gerget ОM, et al. The implementation of guidelines for evidence diagnosis of benign mammary dysplasia. Sciense and Education: materials of the II International research and practice confer. – S.l., 2012. Р. 474–480. 

LiveInternet

Описание

Полезная информация на тему Актуально для женщин от компании СибПрибор, ООО в разделе Статьи.